La Rehabilitación Cardíaca (RC) es el área de la cardiología que promueve estrategias de salud desde una perspectiva integral para la atención de los pacientes que están en riesgo o que ya presentan una enfermedad cardiovascular, por lo que incluye: el control de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, ejercicio, nutrición, psicología, educación y apoyo social (McMahon SR, 2017).

La RC consiste clásicamente en tres fases:

• Fase I: se refiere a pacientes hospitalizados que inician rehabilitación durante la hospitalización.
• Fase II: actividad física supervisada, en un programa de ejercicio graduado, ambulatorio y monitoreado (uso de telemetría).
• Fase III: es un programa de ejercicio duradero no monitoreado y es la puesta en práctica por el paciente en su hogar y comunidad. (McMahon SR, 2017).
• Nutrición: la nutrición forma parte de los componentes de la rehabilitación cardiaca ya que permite: evaluar el estado nutricional del paciente, generar un plan nutricional con base a los macro nutrimentos de la dieta, además de implementar estrategias de salud como una dieta sustentable, cardiosaludable (DASH, mediterránea, entre otras) y contemplando las preferencias del paciente.

Con base en lo anterior, la rehabilitación cardíaca cuenta con objetivos específicos según las características del paciente:

1. Prevención y control de factores de riesgo cardiovascular

   Actualmente, el tratamiento de los factores de riesgo como sobrepeso u obesidad, diabetes mellitus, dislipidemia, entre otros, debe contemplar una perspectiva integral con base en la evidencia clínica calidad y pleno respeto de la dignidad de los pacientes.

   En el caso de la rehabilitación cardíaca, existen diversos ensayos clínicos, como el estudio Missiri, que demuestran que la inclusión del ejercicio en pacientes en clínicas de obesidad (rehabilitación cardíaca en el paciente con obesidad) tiene un impacto positivo para la reducción del riesgo cardiovascular (El Missiri, A., 2021).

   Rehabilitación cardio-metabólica
   DIANA TERAPEÚTICA	RESULTADO	IMPACTO CLÍNICO
   IMC	− 1.78 ± 1.46 KG	Reducción
   Colesterol LDL	− 25.76 ± 14.19	Reducción
   Colesterol HDL	5.61 ± 1.31	Incremento
   Triglicéridos	− 38.29 ± 34.55	Reducción
   Glucosa	− 7.26 ± 12.30 mg/dl	Reducción
   Capacidad Aeróbica (Mets)	+ 1.85 ± 0.72 Mets	Incremento
   Presión Sistólica	− 11.61 ± 10.68 MMHG	Reducción

   Referencias: El Missiri, A., Abdel Halim, W.A., Almaweri, A.S. et al. “Effect of a phase 2 cardiac rehabilitation program on obese and non-obese patients with stable coronary artery Disease”. Egypt Heart Journal, 73, 4 (2021). https://doi.org/10.1186/s43044-020-00119-4.

2. Enfermedad cardiovascular establecida

   La Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) consideran que la RC es una indicación de Clase I en pacientes con antecedente de haber sido diagnosticados por una enfermedad cardiovascular tales como: síndrome coronario agudo, intervención coronaria percutánea, injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), así como en diversos escenarios de cirugía valvular e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (Taylor RS, 2022).

   Enfermedad arterial coronaria:

   En el caso de la enfermedad arterial coronaria, un consumo de oxígeno máximo (VO2 MAX) más alto se ha asociado con tasas de mortalidad más bajas en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Mejora la función endotelial, invierte la izquierda remodelación ventricular, (Taylor RS, 2022). La rehabilitación se asoció con un significado estadístico reducciones tanto en la mortalidad por todas las causas 20%, así como en la mortalidad por causa cardíaca 26% (Armbruster RA, 2013).

   Insuficiencia cardíaca:

   El Colegio Americano de Cardiología en su guía clínica 2022 sobre insuficiencia cardíaca, emite como recomendación 1A (recomendación fuerte con evidencia robusta) que estos tipos de pacientes pueden participar en los programas de rehabilitación para realizar entrenamiento físico (o actividad física regular) para mejorar el estado funcional, el rendimiento del ejercicio y la calidad de vida (Heidenreich PA, 2022).

   Enfermedad arterial periférica:

   La Sociedad Canadiense de Enfermedad Arterial Periférica recomienda los centros especializados en ejercicios y reducción de factores de riesgo con base en estudios como el de Anghel R, 2022, en donde los pacientes con enfermedad arterial periférica que ingresaron a un programa de rehabilitación cardíaca presentaron los siguientes resultados a 6 meses de seguimiento: el 77.3% mostraron una mejoría clínica de grado de hipertensión (p = 0,002), diabetes mellitus (p = 0.002). Abandono del hábito de fumar (p < 0.001), reducción del sedentarismo (p = 0.032) y mejoría de los lípidos y perfil de carbohidratos, así como parámetros de estado funcional e índice de rigidez arterial (p = 0.008), (Anghel R, 2022).

   Enfermedad valvular:

   Existe evidencia que los programas de rehabilitación cardíaca permiten incrementar la capacidad física y calidad de vida de los pacientes posterior a una cirugía de reemplazo valvular. En el estudio de Pollmann AGE, 2017, se evaluaron 146 pacientes que completaron un programa de rehabilitación cardíaca y como resultado se observó un VO2 pico que se incrementó un 16% de 21.6 a 24.8 ml/kg/min (p < 0.0001) y la distancia de caminata de 6 minutos en un 13 % de 349 a 393 m (p = 0.0016). La tasa de eventos clínicos fue mayor entre los no asistentes HR=2.46 (IC del 95 %, 1.26-4.80) (Pollmann AGE, 2017). Por otra parte, el estudio Copen Heart VR demostró la reducción de los reingresos hospitalarios en el grupo de intervención; después de 3, 6 (43% vs 59%, p = .03), y 12 (53% vs 67%, p = .04) meses, respectivamente (Sibilitz KL, 2022).

3. Grupos especiales

   Rehabilitación cardio-oncológica:

   el ejercicio crónico se asocia con una disminución niveles de marcadores de estrés oxidativo y aumento de la capacidad antioxidante enzimática y no enzimática en los jóvenes, los de mediana edad y los ancianos (Venturini E, 2020). En los Estados Unidos, los pacientes que viven con cáncer mostraron una mayor prevalencia de infarto de miocardio (8.8% vs. 3.2%, p < 0,001). Con respecto al tratamiento quimioterapéutico, la AHA recomienda que los pacientes con enfermedad oncológica que cumplan los siguientes criterios deben incorporarse a un programa de rehabilitación cardíaca:

   1. Pacientes en tratamiento con dosis altas de antraciclina

      (ej. doxorrubicina ≥250 mg/m2, epirubicina ≥600 mg/m2) o radioterapia de dosis alta ≥30 Gy cuando el corazón está en el campo de tratamiento, o dosis más bajas de antraciclina en combinación con radioterapia con dosis inferiores.

   2. Pacientes en tratamiento con dosis más bajas de antraciclina

      trastuzumab y presencia de ≥2 factores de riesgo (tabaquismo, HAS, DM, obesidad, dislipidemia), edad avanzada (≥60 años) en el tratamiento del cáncer o función cardíaca comprometida (antecedentes IAM, FEVI limítrofe o baja, enfermedad valvular moderada).

   3. Tratamiento con dosis más bajas de antraciclina

      seguida de trastuzumab (Gilchrist SC, 2019).

   Objetivos

   Mejorar la actividad física

   Prevenir la fragilidad

   Reducir daño endotelial y riesgo eventos cardiovasculares

   Evita el Síndrome
   de
   desacondicionamiento

   Incrementar el VO2

   Control de factores de riesgo cardiovascular (DM, HAS, Dislipidemia)

   Mejorar la CRS en puntaje SF-36

   Mejorar la tolerancia al ejercicio

   Reducir riesgo de desnutrición y sarcopenia

   Reducir la estancia hospitalaria

   Mejoría del Linfedema

   Mejorar síntomas de ansiedad y depresión

   Elad B, Habib M, Caspi O. Cardio-Oncology Rehabilitation-Present and Future Perspectives. Life (Basel). 2022 Jul 7;12(7):1006. doi: 10.3390/life12071006.

   Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity: A Comprehensive Review. Circulation. 2016 Jan 12;133(2):187-225. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018585

   Rehabilitación cardio-geriátrica:

   la cardiología geriátrica tiene como objetivo principal conciliar y alinear las vastas posibilidades de prevención, tratamiento y la rehabilitación que se han puesto a disposición a lo largo de los años a las necesidades integrales del paciente anciano. Por lo que, la rehabilitación da un enfoque integral orientado a optimizar las funciones y actividades que pueden verse como una combinación de evaluaciones diagnósticas e intervencionistas, tratamientos farmacológicos, fisioterapia y prevención (Pedretti RF, 2020).

   Prehabilitación a cirugía (cardíaca y no cardíaca):

   existe evidencia que la prehabilitación (ejercicios preoperatorios para la reducción de las complicaciones postoperatorias) da un impacto positivo sobre la capacidad funcional; en el estudio de Zheng YT se evaluó el efecto de un centro de rehabilitación cardíaca en pacientes que serían intervenidos en cirugía cardíaca, por lo que se observó una reducción significativa en la estancia en la unidad de cuidados intensivos (DM- = 1.35, IC 95% [− 2.64, − 0.06], P = 0.04; P para heterogeneidad < 0.0001, I2 = 88%) y función física después de la operación (P de heterogeneidad = 0.32, I2 = 12%, Z = 9.92, P de sobre efecto< 0.00001) (Zheng YT, et al. 2020).